Preambule: Ultrasonografie (echografie, USG) je moderní vyšetřovací metoda, která je ekologická, bez vedlejších negativních dopadů na pacienta. Jako sono je v povědomí i široké laické veřejnosti. Zaznamenává prudký technologický rozvoj a stává se běžnou rutinní součástí vyšetřovacích algoritmů většiny lékařských oborů. Tento trend však není podporován veřejným zdravotním systémem. Nedostatečné úhrady nejsou jediným negativním aspektem. Zdravotní pojišťovny nemají ochotu nasmlouvávat výkony nově žádajícím zdravotnickým zařízením, naopak jsem svědkem i pokusů o „odsmlouvání “ již stávajících smluvních výkonů. V těchto případech mohu pouze doporučit nepodepsat takovýto dodatek. V nedávné době se ještě se výbor ČSUMB ( České společnosti pro ultrazvuk v medicíně a biologii -sekce české biologické společnosti ) pokoušel o nápravu. Česká společnost pro ultrazvuk v medicíně z.s., jako ve stanovách petrifikovaný následovník ČSUMB, současnou situaci samozřejmě monitoruje. Jako místopředseda pro vnitřní záležitosti jsem si dovolil shrnout současnou situaci, abych v zájmu pacientů i vyšetřujících ukázal možnosti legitimního postupu v případě nenasmlování USG vyšetření zdravotními pojišťovnami.

Pragmatický pohled na současnou situaci v úhradách USG vyšetření pro usnadnění orientace odborníků v jejich práci:

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

Naše sdělení ukazuje na nesystémový přístup k jednotlivým zdravotním výkonům týkajících se sonografie a značné podhodnocení aktuálních mezioborových výkonů. Jsme si vědomi, že nemůžeme navrhovat nekoncepční změny (zde ve smyslu úpravy ceny práce pro jednotlivé výkony). Chceme ale upozornit na značný nesouhlas v bodovém ohodnocení jednotlivých UZ výkonů, nositele těchto výkonů, ceny přístrojů, režijních nákladů a ceny za materiál. Náš návrh na úpravy kódů se snažil napravit současné nastavení systému, kdy jsou lékaři specialisté L3 nuceni provádět výkony lege artis a dotovat je z vlastních zdrojů. Naše návrhy zatím nebyly patřičnými zodpovědnými institucemi akceptovány. Současné nastavení je tak signálem, kdy budou tito lékaři nuceni provádět tyto výkony za přímou úhradu pacientem, protože systém veřejného zdravotního pojištění je staví do role nevolníků. Tento náš postoj jako odborná společnost svým členům také deklarujeme. Přestáváme doufat, že se ze všech zainteresovaných stran najde vůle a chuť posunout věci do pro zdravotníky přijatelných kolejí.

 

Ekonomický pohled – modelová situace současnost USG vyšetření – odborný lékař

 

Stroj střední třídy s jednou sondou	800 000 KČ
Doba odpisu	5 let
Počet USG vyš specialistou za rok	cca 1000
Cena USG vyš	cca 200,- Kč
Cena povinné BTK ( bezpečnostně technické kontroly)	cca 5000/rok = 25 tisíc /5 let

 

V 5ti letém intervalu přistroj zaplacen za 4 roky. V pětiletém intervalu po odečtení povinných BTK zbývá 75 000,- Kč. Poděleno počtem vyšetření za 5 let ( =5000 ) na jedno vyšetření připadá hrubých 15,- Kč na jedno vyšetření.

Z těchto peněz lékař platí: USG gel, ubrousky, ochranu sondy, obrazový materiál, energie, plat personálu, pronájem prostor, vlastní erudici, daně…..

Dumpingové ošetřování je v rozporu s dobrými mravy, vyššími právními normami, celospolečenskými zájmy, protože potlačuje zájem lékařů o rozšiřování této neinvazívní metody a navyšuje počet nákladných zobrazovacích metod zachycujících měkké tkáně

(MR).

Pokud si odborník pořídí dražší stroj, nebo provede menší počet vyšetření dostává se do již primárně záporných hodnot na jedno vyšetření.

Dotázali jsme se právního oddělení České Lékařské Komory na právní pohled na úhradu ultrasonografických výkonů:

 

ČLK: obdrželi jsme žádost České společnosti pro ultrazvuk v medicíně o doporučení pro poskytovatele ve věci úhrady ultrasonografických vyšetření. K této žádosti uvádíme z právního hlediska následující:

Režim úhrady, jak víte, se zásadně liší v případě, kdy má být zdravotní výkon hrazen z veřejného zdravotního pojištění, a v případě, kdy si jej hradí pacient sám.

Poskytovatel, který má výkon tzv. nasmlouvaný se zdravotní pojišťovnou, nemůže od pacienta žádat žádnou úhradu či doplatek, jelikož v takovém případě se jedná o hrazenou zdravotní službu a pacient za tuto službu neplatí. Nedostatečnost úhrady musí být řešena se zdravotní pojišťovnou, tj. mimo pacienta. Možnost doplatků jako u léčivých přípravků není zákonem zakotvena.

Pokud poskytovatel nemá výkon tzv. nasmlouván, může žádat úhradu od pacienta. V takovém případě podléhá kalkulace ceny cenovým přepisům (viz cenový předpis MZ č. 1/2019/DZP, oddíl D, uveřejněný ve Věstníku MZ č. 11 ročník 2018).

Pokud má individuální poskytovatel nastaven limit úhrady (tzv. PURO) tak, že neumožňuje úhradu nákladů a tvorbu přiměřeného zisku, je možné z ekonomických důvodů žádat úpravu portfolia nasmlouvaných výkonů, resp. vyjmutí určitých výkonů z přílohy č. 2 smlouvy. Výkony, které nemá smluvní poskytovatel uvedeny v příloze č. 2 smlouvy, lze poskytovat za přímou úhradu. Pacienti by měli být poučeni, že se jedná o hrazené služby, nicméně poskytovatel je nemá se zdravotní pojišťovnou nasmlouvány, a pokud nechce za péči platit, musí vyhledat poskytovatele, který výkon nasmlouvaný má.

K Vámi navrženým způsobům řešení:

• Úprava spektra sjednaných výkonů je možným řešením (viz výše). Úhrada nenasmlouvaného výkonu pacientem je v současném systému jediný způsob úhrady, který zohledňuje skutečné náklady poskytovatele, včetně např. mzdového ohodnocení erudovaného odborníka – kalkulace tzv. věcně usměrněné ceny viz cenový předpis MZ, jak je zmíněn výše. Úhrada ze strany zdravotní pojišťovny je v současném systému nepředvídatelná, nemá přímou vazbu na skutečné náklady, přičemž její výše se odvíjí od spektra poskytnuté péče a výše úhrady v referenčním období (regulace prostřednictvím PURO).

• Řešení formou doplatku od pacienta by vyžadovalo změnu právní úpravy, v současném systému nemá právní oporu. Naopak, požadování úhrady za hrazené služby je výpovědním důvodem smlouvy o poskytování a úhradě hrazené péče.

• Provoz ZZ (včetně čekárny a WC) je kalkulován v režii poskytovatele, která je hrazena formou tzv. nepřímých nákladů na výkon, není proto možné doplatek za tyto služby vybírat, resp. jeho platbou podmiňovat poskytnutí hrazených služeb.

• Úprava registračních listů k výkonům, resp. úprava kalkulace přímých a případně i nepřímých nákladů (minutová režie) je nezbytným krokem k nápravě nedostatečných úhrad. Bodové ohodnocení výkonu odráží předpokládané náklady na výkon. Změna vyhlášky č. 134/1998 Sb. je nezbytným krokem. Jedná se sice o dlouhodobější cestu, nicméně nezbytnou k dosažení dostatečné úhrady výkonu, jelikož teprve správné bodové ohodnocení výkonu může být podkladem k vyjednávání o úhradě. Dalším krokem je stanovení výše úhrady, tj. hodnota bodu, se kterou budou výkony v daném roce hrazeny, a snaha o eliminaci regulací, které snižují úhradu pod stanovenou hodnotu bodu. Tyto úhradové podmínky jsou dojednávány každý rok v rámci dohodovacího řízení.

• Aplikace léčiva ZP nehrazeného – úhrada vlastního výkonu:

Pokud zdravotní výkon – aplikace léčiva do kloubu splňuje podmínky stanovené v ust. § 13 odst. 1 a současně není úhrada výkonu vyloučena v dalších ustanoveních zákona o veřejném zdravotním pojištění, jedná se o hrazenou službu. Co se týče léčiva, které je při výkonu aplikováno a není kalkulováno ve výkonu, uhradí jej zdravotní pojišťovna v případě, pokud jsou splněny podmínky úhrady stanovené Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Neplatí tedy  automaticky, že pokud je aplikováno konkrétní léčivo, které nemá stanoveny podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění, jedná se o nehrazený výkon. Podstatné pro úhradu výkonu jsou podmínky stanovené v § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Splnění podmínek musí poskytovatel vůči zdravotní pojišťovně obhájit. Současně je třeba uvést, že pokud zdravotní pojišťovna bude trvat na svém výkladu a odmítat úhradu, je poskytovatel oprávněn s tímto výkladem seznámit pojištěnce a požadovat za výkon přímou úhradu.

V návaznosti na výše uvedené je třeba dodat, že se jedná o komplexní problém, přičemž důvody nízké úhrady se mohou u jednotlivých poskytovatelů lišit. Je tedy složité doporučovat jednotný postup. Ze strany odborné společnosti je vhodné usilovat o správné nastavení úhradových podmínek. V případě Vašeho zájmu můžeme nabídnout osobní konzultaci, jelikož písemný projev je v takto složité problematice omezený.

S pozdravem a přáním pěkného dne 

Za právní kancelář ČLK

MUDr. Mgr. Dagmar Záleská, advokátka

 

Pohled CSUM na současnou situaci USG diagnostiky

 

Rozhodně nesmí být chápán jako konfrontační, ale měl být motivačním k řešení mezioborového problému. Hlavním problémem, který není nikým zodpovězen „Jak postupovat v případě úhrady ultrazvukového vyšetření specialistou“, který využívá technologií, které rozhodně nejsou zahrnuty v základním USG vyšetření, stejně tak jako „know how“, které v jeho oboru mnohonásobně převyšuje základní znalosti lékaře po kmeni, a jehož získání stojí lékaře mnoho času, úsilí, ale i prostředků. V naprosté většině případů není ani lékař jiných, než RTG oborů oprávněn bez dalšího specializačního proškolení tyto výkony provádět. Je známá věc, že technologie předbíhají uvádění do praxe a to nejen medicínské.

ČSUM-člen EFSUM a WFSUMB

Má za cíl zavedení nových technologií vedoucích ke zlepšení péče o pacienta a současně k úspoře prostředků, jednak redukcí nadbytečných dalších vyšetření, v případě, že specialista ihned ultrazvukem petrifikuje v rámci klinického vyšetření diagnózu, stejně jako snížení počtu ekonomicky náročnějších zobrazovacích metod, které po exaktním ultrazvukovém vyšetření se stanou redundantními. Výboru společnosti nejde v žádném případě o osobní zisk. Výbor společnosti je dominantně složen ze špičkových pracovníků velkých nemocnic, nikoli z lékařů, na něž by opatření mělo přímý ekonomický dopad. Všichni si však uvědomujeme, že dumpingové pracovní aktivity demotivují odborníky a prudce brzdí rozvoj této metody na všech úrovních a má přímý dopad s poklesem kvality péče o pacienta. ČSUM si uvědomuje rozdíly v možnostech nesmluvních zařízení kde je situace jiná – založena na tržním, byť regulovaném podkladu.

Jinak je tomu však u zařízení smluvních, provádějících výkony, které nejsou v sazebníku. Zde se právě otevírá otázka potřeby nutnosti legálních poplatků, nebo využití zvláštních úmluv se ZP cestou tzv. devítkových kódů.

Na závěr se pokusíme shrnout nové aplikace, které rozhodně do základního vyšetření nelze zahrnout, nebudou jeho součástí, ale zvláštním fakultativním doplněním. Bude tím ošetřena námitka, problematické návaznosti na základní vyšetření. Specialista posoudí optimální možnost a navrhne pacientovi vhodné doplnění na podkladě uzavření doplňkového smluvního vztahu na ZP nehrazený výkon.

Součinnost s odbornými společnostmi, což je mimo jiné i naším dalším cílem-napříč celým spektrem oborů prohlubovat, rozšiřovat a zkvalitňovat kvalitu USG vyšetřování, vzdělávání lékařů a tím i zkvalitňovat péči o pacienta.

Nyní zcela nerovnoměrné bodové ohodnocení vede k diskriminaci oborů medicíny, ve kterých se stalo ultrazvukové vyšetření denní praxí a mělo by být součástí postupů lege artis – tedy tím, co by mělo být pro MZ prioritou. Spousta těchto oborů bohužel nemá své vlastní výkony v tomto Seznamu zdravotních výkonů, a proto je odkázána na univerzální kódy v seznamu zdrav. výkonů (označeny jako odbornost 999, nespecifikováno). Dovolujeme si upozornit, že mezi tyto obory se řadí mimo jiné revmatologie, ortopedie, traumatologie, oční lékařství, rehabilitační lékařství, neurologie (např. pro vyšetření periferních nervů či svalů), endokrinologie a ORL (vyšetření bez punkce), dermatologie, hematologie a další. Jedná se ve velké většině o ambulantní lékaře. Výkony 09135, 09137 a 09139 jsou vázány na nositele lékaře L3 a provedení SAOD (specializované pracoviště ambulantně). Jedná se tedy o vyšetření prováděné specialistou příslušného oboru, srovnatelné s vyšetřením ambulantním gynekologem či kardiologem. Zdůrazňujeme, že se jedná o vyšetření prováděné dle Seznamu zdravotních výkonů ambulantně na specializovaném pracovišti – tedy nutně specialistou (a tedy L3).

Aktuální cenové ohodnocení je však v rozporu s tímto tvrzením – aktuálně jsou výkony vázány na nositele L2 a bodové ohodnocení je tímto výrazně nižší!! Protože jsou UZ aplikace v těchto oborech novější, nemají ještě své vlastní kódy v Seznamu zdravotních výkonů. Neznamená to však, že jsou nějakým způsobem méněcenné a že tito odborníci nepotřebují ke své kvalitní práci kvalitní přístroj (tedy neplatí úplně, že ambulantní lékaři stačí levnější přístroj, a naopak nemocniční lékař potřebuje nutně high-technology přístroj).

Nastavené bodové ohodnocení je však v tuto chvíli zcela diskriminující (např. oproti bodovému ohodnocení ambulantních angiologických, kardiologických či gynekologických UZ vyšetření).

ČSUM se snaží dodržovat standardní legislativní cestu. V posledních letech jsme se velmi pečlivě snažili dodržovat všechny podmínky této cesty, s využitím konzultací jak MZ, tak právního oddělení ČLK (kterému jsme zaslali asi 60 odborných podkladů), komerční právní kanceláře, dokonce i nejlepšího právníka s odborností na zdravotní právo – a to právě z důvodů abychom se nedopustili legislativních chyb.

V našich komunikacích byli opakovaně zmíněni i radiologové. Jejich práce si nesmírně vážíme, a jsou nemocnice nebo regiony, kde na jejich práci jsou tato vyšetření (i když mnohdy v omezené míře) závislá. Ale i radiologie se specializuje a ani rentgenolog není schopen byt polyhistorem všech zobrazovacích metod zejména ve vazbě na klinická vyšetření pacienta. I radiolog, chce-li špičkově dělat tuto metodu se musí dovzdělat a použít nové technologie, které v základních kódech opravňujících k základním vyšetřením jeho neatestované kolegy rozhodně nenajdete. Tudíž ani tento není za ni ohodnocen ani ekonomicky motivován.

Systém současně nenabízí dostatečné množství radiologů, kteří by byli schopni pokrýt klinické potřeby všech odborností využívajících základní kódy. Nebudu příkladem jmenovat velkou fakultní nemocnici, kde se na vyšetření muskuloskeletálního systému ultrazvukem čeká na KZM několik týdnů a tím se neadekvátně oddaluje řešení mnohdy akutního stavu pacienta.

Výbor ČSTL by se samozřejmě rád vyvaroval problematických situací, které by mohly být v rozporu se smluvními vztahy pracovišť všech úrovní od Fakultních nemocnic až po ambulantní specialisty.

Je nám jasné, že vzhledem k této velmi těžké post-covidové době, a době ekonomické krize má ministerstvo jiné priority. Dovolujeme si proto doporučit tržní ceny jednotlivých doplňkových vyšetření, které mohou být kýmkoli nabídnuty pacientu jako nadstandardní doplnění k základnímu USG vyšetření (definovaného koncem minulého tisíciletí), za smluvní úhradu mimo systém veřejného zdrav systému.

Pro výpočet cenového intervalu doporučujeme:
pravděpodobný počet daného specializovaného vyšetření klinickým odborníkem za rok

cenu uvedené aplikace přepočtenou na rok při odpisu přístroje 5 let

předpokládaný minimální čas potřebný pro dané vyšetření

cenu práce atestovaného lékaře

 

Za nové technologie považujeme:

• Nové zobrazovací módy

• Vyšetření pomocí SW asistentů

• Stanovení dg. pomocí AL inteligence

 

Za vyšší nadstandard současných vyšetřovacích technologií lze považovat :

• Harmonické a S harmonické vyšetření

• Panoramické vyšetření

• 3 D a 4 D vyšetření

• Elastografie

• Vizualizace jehly (Needle mate, Super needle, Needle enhancement, Needle vizion apod.)

• Určení typu tkáně pomoci AL např.: Nerve track